♥~彰化縣政府~愛要及時~♥

姓名

身分證字號

性別

□女      □男  

出  生

年月日

民國    年    月    日

服務機關

職稱

飲食

□ 葷□素

最高學歷

□專科   □大學   □碩士   □博士   □其他：          

通訊地址

婚姻狀況

□單身(婚姻存續中、同居或已有婚約者不符參加資格)

聯絡電話

宅：

(  )

公：

(  )

手機：

E-mail

緊急連絡人

電話

自行開車

□自行前往無法提供他人共乘    

□自行開車並且願意提供車位供他人共乘

共乘

□由主辦單位安排和其他參加且開車的夥伴一起共乘。

共乘上車地點

□花壇鄉公所  □員林鎮公所

※   ※ E-MAIL及手機是否願意在此次活動中公開？□願意 □不願意（公開資料為：姓名、服務機關）

※本活動公開資料：姓名、性別、服務機關及職稱。

※報到通知單領取方式以E –MAIL或簡訊輔以電話通知，請於活動前2星期留意各項訊息。

※本報名表之個資係做為保險、活動聯繫與本活動相關事項之用，由承辦單位依相關法令規定妥善保存保密。

※報名人應提供身分證正本供人事單位查驗，所勾選婚姻狀態如有不實或偽造身分資料，一經查獲報名人應自負相關行政及刑事責任，主辦單位不負查證責任。

※活動費用新台幣600元整。【含中餐、押花費用及保險費】

※報名日期自即日起至102年6月10 日止，請填妥本報名表，並請各機關人事單位協助報名事宜（加蓋人事單位戳章或職章）。    服務機關蓋章處

報名聯絡電話：花壇鄉公所人事室詹主任（04）7872127、白沙國小人事室蕭主任（04）7863224、花壇國

小人事室、花壇國中人事室張主任（04）7862043轉21、三春國小人事室唐主任（04）7862154轉221、

彰化高中人事室洪主任（04）7222121轉2011、永靖高工人事室黃主任（04）8221810轉502、員林高中

人事室尹主任（04）8320364轉701、秀水高工人事室張主任（04）7697021轉351、鹿港高中人事室周主

任（04）7772403轉721、彰化女子高中人事室姚主任（04）7240042轉500、員林農工人事室謝主任

（04）8360105轉502、彰化高商人事室洪主任（04）7262623轉121、北斗家商人事室賴主任（04）

8882224轉221、師大附工人事室鄭主任（04）7252541轉232、員林家商人事室朱主任（04）8320260轉

260彰化地檢署人事室謝主任（04）8371914、南投地檢署人事室林主任（049）2242274、彰化看守所人

事室洪主任（04）8355182、南投看守所人事室郭主任（049）2241874